წონა (კგ)

სიმაღლე (სმ)

1) გასული 10 წლის განმავლობაში ჩაგიტარებიათ მკურნალობა, გამოკვლევა ან მიგიმართვათ სამედიცინო კონსულტაციისათვის ან გქონიათ შემდეგი დაავადება, დაზიანება, სიმპტომი?

1) გასული 10 წლის განმავლობაში ჩაგიტარებიათ მკურნალობა, გამოკვლევა ან მიგიმართვათ სამედიცინო კონსულტაციისათვის ან გქონიათ შემდეგი დაავადება, დაზიანება, სიმპტომი?

1A) კრუნჩხვები, აშლილობები, დამბლა, გაფანტული სკლეროზი ან სხვა ცენტრალური ნერვული სისტემის პრობლემა?

1A) კრუნჩხვები, აშლილობები, დამბლა, გაფანტული სკლეროზი ან სხვა ცენტრალური ნერვული სისტემის პრობლემა?

1B) გონებრივი ჩამორჩენა, ნებისმიერი მენტალური, ქცევითი, ემოციური ან კვებითი დარღვევები, შფოთვა, დეპრესია, ნევროზი ან ფსიქოზი, ჩატარებული ფსიქოთერაპია, ფსიქოლოგიური ან რაიმე სახის კონსულტაცია ან მკურნალობა?

1B) გონებრივი ჩამორჩენა, ნებისმიერი მენტალური, ქცევითი, ემოციური ან კვებითი დარღვევები, შფოთვა, დეპრესია, ნევროზი ან ფსიქოზი, ჩატარებული ფსიქოთერაპია, ფსიქოლოგიური ან რაიმე სახის კონსულტაცია ან მკურნალობა?

1C) მაღალი არტერიული წნევა, მიოკარდიუმის ინფარქტი, სტენოკარდია, ინსულტი, ტკივილი გულმკერდის არეში ან თრთოლვა, გულის მანკი, ვენების ვარიკოზი, სისხლის შედედების ფუნქციის დარღვევები, ანემია, სისხლის მიმოქცევის სხვა დარღვევები.

1C) მაღალი არტერიული წნევა, მიოკარდიუმის ინფარქტი, სტენოკარდია, ინსულტი, ტკივილი გულმკერდის არეში ან თრთოლვა, გულის მანკი, ვენების ვარიკოზი, სისხლის შედედების ფუნქციის დარღვევები, ანემია, სისხლის მიმოქცევის სხვა დარღვევები.

1D) ასთმა, ემფიზემა, ბრონქიტი, სინუსიტი, პნევმონია, ალერგია, სუნთქვის გაჩერება (აპნოე) ან სუნთქვის გაძნელება, ფილტვის ან რესპირატორული დაავადება?

1D) ასთმა, ემფიზემა, ბრონქიტი, სინუსიტი, პნევმონია, ალერგია, სუნთქვის გაჩერება (აპნოე) ან სუნთქვის გაძნელება, ფილტვის ან რესპირატორული დაავადება?

1E) კოლიტი, ქრონიკული დიარეა; თიაქარი; კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული, ჰემოროიდული დაავადება ან სწორი ნაწლავის სხვა დაავადება; ჰეპატიტი ან ღვიძლის სხვა დაავადება; ნაღვლის ბუშტის, პანკრეასის, საყლაპავის, ან კუჭ-ნაწლავის სხვა დაავადება, დარღვევა, სიმპტომი?

1E) კოლიტი, ქრონიკული დიარეა; თიაქარი; კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული, ჰემოროიდული დაავადება ან სწორი ნაწლავის სხვა დაავადება; ჰეპატიტი ან ღვიძლის სხვა დაავადება; ნაღვლის ბუშტის, პანკრეასის, საყლაპავის, ან კუჭ-ნაწლავის სხვა დაავადება, დარღვევა, სიმპტომი?

1F) კიბო, სიმსივნე, წანაზარდი, კისტა, გადიდებული ლიმფური კვანძები, ფსორიაზი, კერატოზი, კანის ან პირის ღრუს დაავადება, დაზიანება?

1F) კიბო, სიმსივნე, წანაზარდი, კისტა, გადიდებული ლიმფური კვანძები, ფსორიაზი, კერატოზი, კანის ან პირის ღრუს დაავადება, დაზიანება?

1G) სარძევე ჯირკვლის, თირკმლის დაავადება, თირკმელკენჭოვანი დაავადება; შარდის ბუშტის, პროსტატის, PSA ცვლილება, საშარდე სისტემის ინფექცია ან სხვა დაავადება?

1G) სარძევე ჯირკვლის, თირკმლის დაავადება, თირკმელკენჭოვანი დაავადება; შარდის ბუშტის, პროსტატის, PSA ცვლილება, საშარდე სისტემის ინფექცია ან სხვა დაავადება?

1H) გენიტალური ან რეპროდუქციული სისტემის დაავადება; ჰერპესი, ნებისმიერი სქესობრივი გზით გადამდები დაავადება, ენდომეტრიოზი, პათოლოგიური პაპ ნაცხი?

1H) გენიტალური ან რეპროდუქციული სისტემის დაავადება; ჰერპესი, ნებისმიერი სქესობრივი გზით გადამდები დაავადება, ენდომეტრიოზი, პათოლოგიური პაპ ნაცხი?

1I) უნაყოფობის მკურნალობა; მედიკამენტოზური მკურნალობა, ან კონსულტაცია, დიაგნოსტიკური ტესტები ან უნაყოფობის ოპერაციული მკურნალობა?

1I) უნაყოფობის მკურნალობა; მედიკამენტოზური მკურნალობა, ან კონსულტაცია, დიაგნოსტიკური ტესტები ან უნაყოფობის ოპერაციული მკურნალობა?

1J) ართრიტი, რევმატიზმი, პოდაგრა; ყბის სახსრის სინდრომი; ხერხემლის, ზურგის, ყბის, ძვლების, კუნთების ან სახსრების დაზიანება/დაავადება; ხელოვნური სახსარი?

1J) ართრიტი, რევმატიზმი, პოდაგრა; ყბის სახსრის სინდრომი; ხერხემლის, ზურგის, ყბის, ძვლების, კუნთების ან სახსრების დაზიანება/დაავადება; ხელოვნური სახსარი?

1K) ჰოპიფიზის, თირკმელზედა ან ფარისებრი ჯირკვლის დაავადება, წითელი მგლურა; დიაბეტი?

1K) ჰოპიფიზის, თირკმელზედა ან ფარისებრი ჯირკვლის დაავადება, წითელი მგლურა; დიაბეტი?

1L) კატარაქტა, გლაუკომა, ან თვალის სხვა დაავადება; სმენის დაქვეითება, ყურის, ცხვირისა და ყელის სხვა პათოლოგია?

1L) კატარაქტა, გლაუკომა, ან თვალის სხვა დაავადება; სმენის დაქვეითება, ყურის, ცხვირისა და ყელის სხვა პათოლოგია?

1M) ალკოჰოლიზმი, ალკოჰოლის, ნარკოტიკების ან ნივთიერების ბოროტად გამოყენება ან დამოკიდებულება?

1M) ალკოჰოლიზმი, ალკოჰოლის, ნარკოტიკების ან ნივთიერების ბოროტად გამოყენება ან დამოკიდებულება?

1N) შეძენილი იმუნური დეფიციტის სინდრომი (შიდსი), იმუნოდეფიციტის სინდრომთან შეჭიდული ARC ,აივ პოზიტიური, ან სხვა იმუნური დაავადება?

1N) შეძენილი იმუნური დეფიციტის სინდრომი (შიდსი), იმუნოდეფიციტის სინდრომთან შეჭიდული ARC ,აივ პოზიტიური, ან სხვა იმუნური დაავადება?

2) ხომ არ მიგიღიათ რეკომენდაცია ჩაიტაროთ ქირურგიული პროცედურა, ჰოსპიტალიზაცია ან გამოკვლევა, რომელიც ჯერ კიდევ არ არის ჩატარებული/დასრულებული?

2) ხომ არ მიგიღიათ რეკომენდაცია ჩაიტაროთ ქირურგიული პროცედურა, ჰოსპიტალიზაცია ან გამოკვლევა, რომელიც ჯერ კიდევ არ არის ჩატარებული/დასრულებული?

3) ამჟამად ხართ ორსულად?

3) ამჟამად ხართ ორსულად?

3) ამჟამად ხართ ორსულად?

4) მოიმატეთ ან დაიკელით 12 კგ-ზე მეტი ბოლო 12 თვის განმავლობაში?

4) მოიმატეთ ან დაიკელით 12 კგ-ზე მეტი ბოლო 12 თვის განმავლობაში?

5) სიცოცხლის, ჯანმრთელობისა და უბედური შემთხვევის დაზღვევისას ოდესმე მიგიღიათუარი, ან შეზღუდული დაფარვა?

6) ყოფილხართ ჰოსპიტალიზირებული ბოლო 10 წლის განმავლობაში რაიმე მიზეზით?

6) ყოფილხართ ჰოსპიტალიზირებული ბოლო 10 წლის განმავლობაში რაიმე მიზეზით?

7) მიგიღიათ კონსულტაცია ან გირჩიეს კონსულტაციების მიღება, ან ხომ არ მიგიღიათ ნებისმიერი მნიშვნელოვანი ჯანმრთელობის გაუარესება, დეფორმაცია, ავადმყოფობა, ან ტრავმა ზემოთჩამოთვლილი კითხვების გარდა?

7) მიგიღიათ კონსულტაცია ან გირჩიეს კონსულტაციების მიღება, ან ხომ არ მიგიღიათ ნებისმიერი მნიშვნელოვანი ჯანმრთელობის გაუარესება, დეფორმაცია, ავადმყოფობა, ან ტრავმა ზემოთჩამოთვლილი კითხვების გარდა?

8) თქვენი პროფესიული საქმიანობა, სპორტი, ან ჰობი შეიძლება ჩაითვალოს საშიშად?

9) ღებულობთ ინვალიდობის ან სამსახურეობრივი ტრავმის შედეგად პენსიას?

9) ღებულობთ ინვალიდობის ან სამსახურეობრივი ტრავმის შედეგად პენსიას?

10) ბოლო 3 თვის განმავლობაში დაგიდგინდათ თუ არა COVID-19 დადებითი შედეგი?

10) ბოლო 3 თვის განმავლობაში დაგიდგინდათ თუ არა COVID-19 დადებითი შედეგი?